Formulario de aplicación para la Becas Sus Buenos Vecinos a la Excelencia Paso 1 de 1010%1. Datos del Estudiante1.1 Datos del EstudianteNombre Nombre Segundo nombre Apellidos Sexo F MFecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadLugar de nacimientoPaís/ Provincia / CiudadCédulaCorreo electrónico TeléfonoCelularDirección residencialProvinciaBocas del ToroCocléColónChiriquíDariénHerreraLos SantosPanamáVeraguasPanamá OesteDistritoCorregimientoBarrioCalleCasa NºEdificio / Apto. NºLa casa donde vive el estudiante es de:Paredes Cemento Quincha Zinc OtroPiso Cemento Tierra Revestido OtroTecho Teja Tejalit Zinc Paja OtroFacilidades Sanitarias Letrina Servicio Sanitario OtroFacilidades Tecnológicas Computadora Impresora Internet Otro¿Cómo cocina sus alimentos? Fogón de leña Estufa eléctrica Estufa a gas OtroOtro (Especifique)¿Tiene electricidad en su casa? Sí No¿Cuántas habitaciones tiene su casa?¿Cuántas personas viven en su casa?En caso de emergencia, dos personas que podamos contactar, que no sean los padres del niño:Nombre CompletoParentescoTeléfonoCelularTeléfono de casaNombre CompletoParentescoTeléfonoCelularTeléfono de casa1.1 Datos de la escuela actual del estudiantesNombre de la escuelaTeléfonoDirección de la escuelaProvinciaBocas del ToroCocléColónChiriquíDariénHerreraLos SantosPanamáVeraguasPanamá OesteDistritoCorregimientoBarrioCalleNombre del director(a)Nombre del maestro consejero2. Datos de Familiares2.1 Datos del Padre de Familia (padre biológico)Nombre Nombre Segundo nombre Apellidos Fecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadLugar de NacimientoPaís / Provincia / CiudadEstado CivilSolteroCasadoDivorciadoViudoGrado de escolaridad Primaria Secundaria Universidad¿Es su cónyugue actual la madre biológica del estudiante? Sí NoCorreo electrónico Teléfono de residenciaCelularTrabaja actualmente Sí NoSi es No, señale su trabajo anteriorTrabajo actualSalarioDirección de trabajo actualOcupaciónTeléfono de oficinaDirección residencialProvinciaBocas del ToroCocléColónChiriquíDariénHerreraLos SantosPanamáVeraguasPanamá OesteDistritoCorregimientoBarrioCalleCasa NºEdificio / Apto. NºLa casa donde vive es Propia Alquilada Hipotecada OtroOtro¿Vive en la residencia con el estudiante? Sí NoSi no vive con el estudiante ¿le provee soporte económico? Sí NoCantidad¿Es el acudiente del estudiante en la escuela? Sí No2.2 Datos de la Madre de Familia (madre biológica)Nombre Nombre Segundo nombre Apellidos Fecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadLugar de NacimientoPaís / Provincia / CiudadEstado CivilSolteroCasadoDivorciadoViudoGrado de escolaridad Primaria Secundaria Universidad¿Es su cónyugue actual el padre biológico del estudiante? Sí NoCorreo electrónico Teléfono de residenciaCelularTrabaja actualmente Sí NoSi es No, señale su trabajo anteriorTrabajo actualSalarioDirección de trabajo actualOcupaciónTeléfono de oficinaDirección residencialProvinciaBocas del ToroCocléColónChiriquíDariénHerreraLos SantosPanamáVeraguasPanamá OesteDistritoCorregimientoBarrioCalleCasa NºEdificio / Apto. NºLa casa donde vive es Propia Alquilada Hipotecada OtroOtro¿Vive en la residencia con el estudiante? Sí NoSi no vive con el estudiante ¿le provee soporte económico? Sí NoCantidad¿Es el acudiente del estudiante en la escuela? Sí No2.3 Datos de la pareja actual (no padre biológico, ni madre biológica)Nombre Nombre Segundo nombre Apellidos Fecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadLugar de trabajoOcupaciónNº de cédulaSalario actualGrado de escolaridad Primaria Secundaria Unversidad¿Vive en la residencia con el estudiante? Sí No¿Provee soporte económico al estudiante? Sí NoCantidadTeléfono oficinaTeléfono celularCorreo electrónico 2.4 Otros datos familiares¿Tiene usted algún ingreso familiar adicional a los señalados anteriormente? Sí NoSi la respuesta es Sí, por favor explique su procedencia y el montoEn caso que el estudiante no viva con la madre biológica ni con el padre biológico, especifique con quién vive: Abuelos maternos Abuelos paternos Tío / Tía OtroNúmero de hijos en la familia, incluyendo al estudiante aplicanteNombre de los hijosNombre CompletoFecha MM barra DD barra AAAA Edad¿Vive con usted? Sí No¿Depende económicamente de usted? Sí No¿Aporta económicamente al hogar? Sí NoNombre CompletoFecha MM barra DD barra AAAA Edad¿Vive con usted? Sí No¿Depende económicamente de usted? Sí No¿Aporta económicamente al hogar? Sí NoNombre CompletoFecha MM barra DD barra AAAA Edad¿Vive con usted? Sí No¿Depende económicamente de usted? Sí No¿Aporta económicamente al hogar? Sí NoNombre CompletoFecha MM barra DD barra AAAA Edad¿Vive con usted? Sí No¿Depende económicamente de usted? Sí No¿Aporta económicamente al hogar? Sí No¿Existen otros familiares que vivan en su misma casa? Sí NoSi la respuesta es Sí, favor detallarNombre CompletoFecha MM barra DD barra AAAA EdadParentesco¿Depende económicamente de usted? Sí No¿Aporta económicamente al hogar? Sí NoNombre CompletoFecha MM barra DD barra AAAA EdadParentesco¿Depende económicamente de usted? Sí No¿Aporta económicamente al hogar? Sí NoNombre CompletoFecha MM barra DD barra AAAA EdadParentesco¿Depende económicamente de usted? Sí No¿Aporta económicamente al hogar? Sí No¿Tiene algún otro dependiente, no señalado anteriormente, que no viva en su hogar? Sí NoSi la respuesta es Sí, favor detallarNombre CompletoFecha MM barra DD barra AAAA EdadParentescoNombre CompletoFecha MM barra DD barra AAAA EdadParentescoNombre CompletoFecha MM barra DD barra AAAA EdadParentescoCertifico que los datos aquí proporcinados son ciertos y autorizo a la Fundación Sus Buenos Vecinos a que los verifique en caso de considerarlo necesario. AceptoNombre de la persona que completó esta solicitudCédulaRelación con el estudiante Madre PadreFirma(Iniciales)Es indispensable completar esta solicitud y reunir todos los requisitos para poder procesarla PhoneEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
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